医疗损害责任纠纷中过失相抵原则的适用

——张某甲等诉某医院医疗损害责任纠纷案

基本案情

2021年1月12日7时许，张某丙去某医院一楼院子参加集体活动；后张某丙以腰部不适为由要求离开集体活动，张某丙向医护人员请假被准许后回到病房。根据病房监控显示，张某丙回到病房后多次进出病房卫生间，当日9时许张某丙最后一次进入病房卫生间后未再出来。至11时30分许，医护人员发现张某丙未去打饭，遂至病房查看，发现张某丙已自缢。后张某丙经某医院组织抢救无效死亡。张某甲、李某、张某乙认为，由于某医院未尽相应义务，导致张某丙实施自缢行为并发生了死亡之严重后果，也致使张某丙亲属身心遭受巨大伤害，遂向淄博高新技术产业开发区法院起诉，要求某医院赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金等各项费用。

       淄博高新技术产业开发区法院判决：某医院赔偿原告张某甲、李某、张某乙死亡赔偿金、丧葬费共计184407.65元；驳回原告张某甲、李某、张某乙的其他诉讼请求。

       宣判后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已经发生法律效力。

       《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第1165条第1款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。”第1218条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，在医疗损害赔偿领域，医疗机构的侵权责任承担系根据过错原则来加以确定。然而实践中患方对于其医疗损害结果的发生同样具有过错的情况也并不鲜见，而在此情况下让医方承担完全的医疗损害侵权赔偿责任则明显有违公平正义原则。对此，《民法典》第1224条也明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”该条实际是《民法典》第1173条所确定的过失相抵原则在医疗损害侵权赔偿领域的具体化规定。即当出现《民法典》第1224条第1款第1项所规定的情形且医方未有过错的，则患方应完全责任自负，医方不承担侵权赔偿责任。当然如果同时存在该条第2款所规定的医方也有过错之情形的，即在患方不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗时，如果医疗机构或者其医务人员存在过错，则医方应承担与其过错程度相适应的赔偿责任，即可通过过失相抵原则来减轻医方的赔偿责任，具体的责任比例则需根据双方的过错程度进行合理化认定。具体则应从以下几个方面予以正确理解把握：

一、医疗损害责任领域过失相抵立法的重点变化

作为对医疗损害责任免责事由的特别规定，《民法典》第1224条实际是由我国原《侵权责任法》第60条演变而来。原《侵权责任法》第60条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”从立法变化来看，《民法典》第1224条与原《侵权责任法》第60条相比重点有以下两方面的修改：一是《民法典》第1224条将“医疗机构及其医务人员”更改为“医疗机构或者其医务人员”。即无论是医疗机构过错或者医务人员过错造成患者损害的，都应由医疗机构依法承担相应的侵权赔偿责任。该用词表述的调整，确认了医务人员的过错系职业行为，更好地避免了“仅医务人员造成患者损害是否应由医疗机构承担责任”的歧义，也符合法理和司法实践；同时也确认了部分医学研究生及实习生在医疗机构带教的过程中造成患者损害的，医疗机构同样需要承担责任。前述变化从法律层面实质上也明确和强化了医疗机构应当对医务人员的相应医疗行为负责，增加了医方的法定义务。二是《民法典》第1224条将“患者有损害”更改为“患者在诊疗活动中受到损害”。这也再一次明确了医疗机构作为侵权责任主体的法律地位。该规定比“患者因诊疗活动受到损害”的范围也更加广泛，即患者受到的损害即使非因诊疗活动本身所导致，只要损害发生在诊疗活动中，也属于医疗损害责任纠纷的范畴。

二、“诊疗活动”从概念上应作广义理解

准确界定“诊疗活动”对于科学确定医疗损害责任纠纷具有关键意义。关于《民法典》第1218条及第1224条规定中“诊疗活动”概念的界定，王利明教授的观点非常具有代表性，即其认为诊疗行为是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。[1]原国家卫生计生委2017年修改的《医疗机构管理条例实施细则》第88条亦规定，诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。因此，对于诊疗活动的概念应作广义理解，即诊疗活动不仅包括诊断、治疗，还应包括护理、保健等多个环节。这既符合现代医学的目的性和发展趋势，也比较周全地保护了患者的利益。如在本案中，患者作为住院病人，特别是进行精神康复的住院病人，其在医院并非全天24小时均在进行药物、手术治疗等，护理、康复训练、集中活动等也应视为帮助其恢复身体、精神健康的诊疗活动的一部分，医疗机构及医护人员在此过程中也应尽到相应的注意义务。

三、对医方和患方各自过错的正确确定

《民法典》第1224条所规定的过失相抵所要求的情形为患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。在此情形下，根据该条规定，需要对医患双方的过错责任分别予以界定。当然对于医疗机构的过错相对较为容易认定。如在本案中，对于医院是否存在“过错”的问题，某医院作为从事精神病防治的专门医院，在准许张某丙独自离开集体活动后，未履行其业务上的特定义务和职责，即未与张某丙的亲属及时联系或采取必要措施充分注意看管和保护，某医院对其行为可能发生的张某丙自杀的结果应当预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免，其不作为的行为已构成了损害发生的原因之一，由此医院须承担上述医疗过失所产生的侵权责任。

关于患方的过错，则主要在于对患方“不配合”诊疗行为的正确认定。这一点是医疗损害责任纠纷中适用过失相抵原则进行认定的关键，这也直接决定了如何通过过失相抵从而正确认定减轻医方责任。关于患方“不配合”诊疗行为的认定，在实践中主要包括两种情况：一是患者或其近亲属因其医疗知识水平的局限而对医务人员拟采取或已采取的诊疗措施难以正确理解，导致其不遵医嘱、错误用药、采取与诊疗措施不相配合的行为；二是患者或其近亲属因其主观故意或过失而做出“不配合”诊疗的行为。本案中则主要涉及第二种情况。某医院与张某丙的近亲属两次分别签订《住院病人陪床约定书及签字》和《开房病房监护协议书》，且从《住院病人陪床约定书及签字》内容来看，条款较少、内容明确，即病人在住院期间须由家属陪护，而且张某丙的近亲属还通过签名并捺印的方式两次明确作为亲属的义务，并确认“主管医生已做出解释和说明，本人已经阅读并理解其中的内容，同意并签字为证”。故本案中张某丙的近亲属明显不属于因医疗知识水平局限而对医务人员拟采取或已采取诊疗措施难以正确理解所导致的“不配合”诊疗。在张某丙的亲属已被医方告知并释明相关诊疗措施后，张某丙的亲属实际未履行承诺，未对张某丙进行陪护。也就是说，本案在医院告知患者近亲属应遵医嘱后，患者的近亲属仍不遵行医嘱，应认定为张某丙的近亲属故意或过失做出“不配合”医院进行符合诊疗规范的诊疗行为，其具有明显过错。四、医方和患方各自所应承担的举证责任认定

关于医疗损害责任纠纷中过失相抵情形下的举证责任分配，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条作出了相应规定。该条规定，患者依据《民法典》第1218条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就《民法典》第1224条第1款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。根据上述规定，从举证责任分配的角度来讲，对于患方不配合诊疗行为的举证责任应当由医方完成，即医疗机构依法应当承担证明患方存在不配合诊疗行为的举证责任。如在本案中，患者近亲属对某医院提供的两份告知书均无异议，该证据能够证明某医院已履行了相关的告知义务和诊疗义务，患者近亲属存在不配合的行为，符合《民法典》第1224条第1款第1项所规定的免责事由。但因医院在张某丙独自离开集体活动后未履行其业务上的特定义务和职责而存在一定程度上的过错。故本案综合考虑医疗过错的责任程度、损害后果及张某丙亲属未履行陪护义务等相关案件事实，法院酌定某医院也应当承担20%的赔偿责任亦是合理适当的。

[1]王利明：《中国民法典学者建议稿及立法理由：侵权行为编》，法律出版社2005年版，第265页。

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