医疗纠纷典型案例

【简要案情】

患儿钱某某，生于2007年10月18日，卒于2007年11月8日。

患儿系孕35+4周在南京市鼓楼医院妇产科行剖宫产出生，生后反应差，呼吸促，由鼓楼医院转入南京市儿童医院新生儿内科，治疗12天后恢复正常，10月30日因骶尾部畸胎瘤转入新生儿外科，11月3日上午行畸胎瘤切除术，手术顺利，术后生命体征平稳。

11月4日上午8：30左右，主任查房后认为患儿病情平稳，为暴露手术切口，将患儿俯卧，并撤去心电监护和吸氧设备，患儿就这样趴了近3个小时，中间没有医护人员查看;11：30左右，家属看到患儿脸色发紫发青，急按铃叫来医护人员，将患儿平卧，同时予以吸氧和心电监护;10分钟后患儿口唇转红，但精神萎靡、面色欠佳，下午即出现腹膨胀，呕吐黄色液体，X线诊为肠梗阻，被告考虑为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)，保守治疗效果不好，患儿病情逐渐加重，于11月8日因多脏器功能衰竭死亡。

2007年12月，死者父母委托笔者将南京市儿童医院诉至法院，要求承担赔偿责任。

【诉辩意见】

1、患方认为，患儿的新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)系医疗过错行为所致，发生NEC后，医方未予足够重视，错过抢救时机，最终导致患者死亡。

2、医方认为，医疗行为符合诊疗常规，治疗措施恰当，患儿发生NEC与医疗行为无因果关系，不应承担责任。

【鉴定结论】

受南京市鼓楼区法院委托，南京市医学会于2008年7月出具了不属于医疗事故的鉴定结论，并分析认为：患儿在骶尾部手术后出现缺氧表现与其基础疾病有关;患儿发生NEC与其自身基础差(早产儿、低体重儿)、感染、手术创伤等因素有关;患儿发生NEC后，医方对其内环境变化监测不力，与患方沟通不够充分。

原告对市级医疗事故鉴定结论不服，申请重新进行法医学司法鉴定。2008年10月，受法院委托，苏州大学司法鉴定所出具了法医司法鉴定结论：1、在发生NEC前，院方对患儿监护不力存在过错;2、本例患儿病情加重、死亡与其自身疾病条件有关，与院方医疗行为无直接因果关系，但远方的过错可能影响NEC的发生和发展。

【医事法律评析】

一、苏州大学司法鉴定所“在发生NEC前，院方对患儿监护不力”的鉴定结论是正确的，笔者作为代理人也予以认可

该鉴定分析说明已经指出“自2007-11-0409：00至14：00之间缺乏危重症护理记录，使患儿发生缺氧的具体时间难以确定。即在发生NEC前，院方对患儿监护不力”，这一过错具体表现有二：

(一)俯卧位护理不当

俯卧位对患儿可能会产生以下影响：腹部受压影响腹式呼吸，面颈部受压可能导致呼吸道阻塞进而发生窒息;且因为这个时期的新生儿还不能抬头、转头、翻身，尚无保护自己的能力，更容易发生意外窒息。

为避免发生窒息，一是采取正确的姿势和保护，如将患儿头部偏向一侧，以棉气圈垫于头部，增加舒适感，双手向上垫于软枕上，为避免胸腹及关节部受压，需用空心软垫垫于前胸、骨盆、髋部、膝和踝等关节处;二是专人陪护或者给予监护，各型监护仪均配有报警系统，医护人员可根据患儿具体情况，设立报警阈值，以及时发现病情变化。

院方将患儿俯卧3个小时，未采取保护措施，不当停监护又没有安排专人陪护，致使患儿窒息未被及时发现，存在明确过错。

(二)违反一级护理的要求

患儿当天的护理级别是一级护理，相应的护理要求是“密切观察病情变化，每30分钟巡视一次”(卫生部《医院工作制度》第33条“护理工作制度”)。

院方违反上述要求，近5小时没有巡视患儿，同样致使缺氧没有被及时发现。

而缺氧与NEC的发生直接有关。

二、认可“院方的过错可能影响NEC的发生和发展”的司法鉴定结论，但院方对NEC的发生应承担主要责任

司法鉴定分析说明指出“NEC的病因和发病机制可能与早产儿胃肠道功能不成熟、感染、肠粘膜缺血缺氧和摄入高渗溶液有关”，并认为本例患儿系早产儿、加之患有早产儿肺炎，故NEC与其自身疾病条件有关，但缺氧窒息也是发生NEC的原因之一。

笔者对这一认定没有异议，但是对本例患儿而言，笔者认为缺氧窒息应是发生NEC的主要原因，理由如下：

1、患儿虽系早产，但是NEC发生在生后16天，此时的年龄已是38周，胃肠道的发育已达足月儿的标准;

2、肠道感染表现为发热、呕吐、腹泻等症状。患儿11月4日前体温正常，生命体征平稳，禁食无呕吐，无腹胀，小便有，尿量可(见11月4日9：30病程记录)故而不存在肠道感染的因素;

3、患儿11月2日晚前一直是配方乳喂养(见十病区危重症护理记录单)，没有发生腹胀、呕吐，2日晚后禁食(见二病区一般护理记录单)，更不会有高渗乳、高渗溶液摄入史;

4、患儿11月3日上午手术，手术满意，次日上午各项生命体征平稳，无呕吐、无腹泻，神志清楚，精神反应均可(见11月4日9：30病程记录)，故手术创伤对NEC的发生没有产生重大影响。

5、患儿11月4日上午发生缺氧，下午即出现腹胀，从时间的关联性来看，窒息缺氧导致NEC的可能性更大。

三、被告尚存在市级鉴定已经明确认定的“患儿NEC发生后，医方对其内环境变化监测不力”的过错，且与患儿病情的加重以及死亡也应有一定的关系

(一)没有及时行摄片检查随访

NEC疾病初期及进展期每8小时行腹部X线检查，若腹部体征有明显改变应立即随访X线片(中华医学会编著《临床诊疗指南-小儿内科分册》74页)。

院方在11月5日考虑NEC后，只有5日、6日、8日三次腹部立位片，对腹部病情的变化跟踪不及时。

(二)没有重视维持血容量

NEC重症患儿要加强呼吸管理，要重视血容量维持，当PaO2及PaCO2正常而代酸不能纠正时，要考虑血容量不足(《临床诊疗指南-小儿内科分册》75页)。

院方没有做过一次血气分析，对PaO2、PaCO2是否正常有无代酸均不了解，在11月7日出现无尿时，没有考虑低血容量的因素，仍给予速尿(临时医嘱单)，加重低血容量，促发多脏衰。

(三)对手术指征判断失误，错失手术良机

根据中国人民解放军总后勤部卫生部主编《手术学全集-小儿外科手术学》，出现下列情形的应当行手术治疗：1、合并肠梗阻，乃因肠管肥厚、水肿、僵硬致使肠内容物通过受限引起;2、腹壁红肿、发硬、腹肌紧张，常提示肠坏死;3、非手术治疗过程中临床表现恶化，如嗜睡、体温不升、呼吸暂停、心动徐缓、休克、血小板进行性减少，多提示有肠坏死，应及早手术(114页)。

对照上述规范可见：

1、患儿4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示肠梗阻，此为手术指征之一;

2、根据病程记录，11月4日、5日“腹胀明显、腹部静脉显露、腹肌紧”，6日“腹壁红”，7日“腹膨明显”，8日9：00“腹胀如鼓、腹壁红”、X线“腹壁致密膨隆”，此为手术指征之二;

3、血小板10月19日191×109，11月5日为155.40×109，6日为71.40×109，呈进行性下降，此为手术指征之三。

可见，患儿具有明确的手术指征，院方应行而没有行手术干预，错失抢救时机，导致患儿病情不可逆进展，死亡。

因此，被告的上述过错应是明确存在的，且与NEC的发展以及患者最终的死亡具有因果关系。

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