试水医疗责任保险

近年来，医患纠纷频发，医疗事故的索赔金额越来越大，使医疗事故保险有了客观市场需求。作为一件新鲜事，尽管社会各界对这种险种看法不一，但各保险公司还是竞相试水。本案被告保险公司也推出一款医疗责任保险，单笔赔偿金额可达10万元。

2006年1月26日，本案原告医院向该保险公司投保此种医疗责任保险，保险期间为12个月，自2006年2月17日零时起至2007年2月16日二十四时止。保单同时特别约定：本保单每次事故绝对免赔额为人民币1000元;每人赔偿限额为人民币10万元(含过失、过错责任)，年度累计事故赔偿限额为人民币20万元(含过失、过错责任);仅承担医疗事故发生的索赔责任，且索赔时必须提供医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定报告。

阑尾手术命赴黄泉

2006年8月28日14时30分，患者殷*明因右下腹疼痛20小时入住上述投保医院，经诊断为急性阑尾炎。16时30分，该医院为殷*明行阑尾切除术。经探查，因阑尾异位，术中请海安县人民医院一主任医师会诊，在寻找到阑尾后，逆行切除阑尾，手术至当日21时30分结束。

当日22时，殷*明仍感觉上腹部潮杂不适，并大汗淋漓。22时30分，殷*明上述症状未予减轻。经追问病史，方知殷*明三天前有骑电瓶车摔伤史，后该医院将殷*明转至海安县人民医院治疗。

次日0时20分，海安县人民医院对殷*明进行手术，发现其腹腔内有血性液体约1500ml，后腹膜血肿上至肝下，下至盆腔，对侧越过中线，阑尾残端包埋苞，阑尾系膜结扎在位，未见明显活动性出血。0时50分，殷*明突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效当日死亡。

殷*明死后，其家属认为原诊治医院(本案原告)存在过错，殷*明的死亡属于医疗事故，原诊治医院应承担赔偿责任。当医院提出通过尸检解剖来确定死因，进而经医疗事故技术鉴定确定责任时，殷*明亲属表示无法接受，不忍再折腾逝者。经协商，医院共赔偿殷*明亲属各项费用28万元。

此后，医院要求保险公司依照保险合同给付保险金，遭到拒绝，引起纠纷。

“可能性较大”成悬案

在本案审理过程中，原告医院申请对医院在殷*明的治疗中是否存在过错及殷*明的死亡与医院的过错是否存在因果关系进行法医学鉴定。

2007年12月16日，南通市第三人民医院司法鉴定所作出司法鉴定书，该鉴定书第三项分析意见为：1.根据殷*明的病史、伤后病历记载、手术记录，殷*明患阑尾炎诊断成立，有手术指征。2.殷*明于术后半小时开始出现上腹部潮杂不适、明显大汗淋漓、血压下降等，后在转海安县人民医院手术中发现腹腔有血性液体，后腹膜巨大血肿，术中突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，根据上述过程，殷*明死于后腹膜血肿引起的失血性休克诊断明确。3.殷*明后腹膜血肿形成的可能存在以下三种情况：第一种情况，手术前因外伤存在小的后腹膜血肿，术后血肿突然扩大;第二种情况，术前无血肿，但因术前存在外伤，由于外伤在术后突发血肿形成;第三种情况，手术中因阑尾异位，手术时间较长，术中过度牵拉后腹膜，导致后腹膜内血管损伤形成血肿。

鉴定书进一步阐述认为，因殷*明死亡后未进行尸体解剖，具体属于上述哪种情况无法明确。如属于上述第一、二种情况，虽然医疗单位存在漏诊或病史询问不详细的过错，但殷*明血肿的形成系外伤所致，与医疗行为无关。殷*明存在急性阑尾炎的手术指症，即使有外伤史或后腹膜血肿同样可以进行麻醉手术，医疗单位在术后发现殷*明病情加重后采取了及时抢救及转院措施，死亡是自身病情的发展，与医疗单位的过错无因果关系。如果属于第三种原因所致，则医疗单位存在明显过错，且死亡与医疗行为有因果关系。从术前的部分检查，术后半小时开始出现上腹部潮杂不适等症状分析，上述第三种原因引起的后腹膜血肿可能性较大。

庭审辩论说法不一

庭审中，原告医院诉称，我单位向被告保险公司投保医疗责任保险，保险单明确每人赔偿限额10万元。在保险有效期内，我医院为患者殷*明做手术时，因未事前了解殷*明前几天受过外伤，未防止可能发生的情况，导致腹膜后出血死亡。司法鉴定书已认定“医疗单位存在明显过错，且死亡与医疗行为有因果关系”可能性较大。我医院按医疗事故向殷*明亲属赔偿28万元后，要求保险公司按保险合同理赔时，却遭到拒绝。现请求法院判令被告保险公司向我医院支付保险金10万元。

被告保险公司辩称，根据我公司与原告医院签订的保险合同，发生医疗事故是医院获得保险理赔的唯一事由，且索赔时必须提供国家法定的医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定报告。现本案由司法鉴定所所作司法鉴定书，并不具有医疗事故技术鉴定书性质，且该鉴定书意见表述不肯定，未明确殷*明的死亡原因。因此，难以认定殷*明死亡事件属于我公司依保险合同应承担保险责任范畴，现请求法院驳回原告医院的诉讼请求。

盖然性规则来断案

海安县法院审理后认为，原告医院与被告保险公司之间的保险合同关系体现了双方的真实意思，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。医疗事故是合同约定的唯一保险事故，是医院获得理赔的唯一事由，因而能否认定医疗事故是本案关键。

本案中，医院为患者殷*明做手术前，未认真追问过往病史，未防止可能发生的情况，违背手术常规，过失比较明显，符合医疗事故的过错特征。同时，司法鉴定所鉴定书认定，医院存在明显过错，且死亡与医疗行为有因果关系的可能性较大。审理中，保险公司并未提供证据排除医疗事故。综合对比双方当事人举证情况，根据高度盖然性规则，可以认定医疗事故实际发生。

至于保险公司所述“未提供医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定报告”的抗辩理由，这仅是举证的方式，不应理解为获得理赔的事由。医疗事故鉴定是认定医疗事故的权威渠道，但医患双方亦可在事实较明确情况下直接商定医疗事故。医疗事故鉴定过程中，对于死因鉴定通常需要解剖尸体，而基于中国民间传统，死者亲属情理上难以接受，强行要求医院以此种方式，显失公平。

基于上述分析，本案可以认定保险事故已发生，医院可依保险合同要求保险公司承担理赔义务，并在扣除免赔额后支付保险金。遂依照《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的有关规定，作出前述判决。

一审判决后，被告保险公司不服，提出上诉。

保险公司上诉称，未进行医疗事故鉴定，原审判决无依据。

医院辩称，我院医疗行为与殷*明死亡存在因果关系，保险公司理应赔偿。

南通中院审理后认为，本案争议的问题是殷*明死亡与原告医院医疗行为是否存在因果关系，是否属医疗责任事故。鉴定所鉴定认为，殷*明死亡与医院医疗行为存在因果关系的可能性较大，原审据此认定医院对殷*明死亡构成医疗责任事故，并无不当。遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153条规定，终审判决驳回上诉，维持原判。

点评：本案主要涉及高度盖然性证明标准的运用问题。

我国民事诉讼法没有明确民事诉讼的证明标准。长期以来，我国民事诉讼中，实质采用刑事诉讼“确凿充分”证明标准，但民事诉讼中采集证据的手段相距刑事诉讼甚远。在证据之间不一致甚至相互矛盾的情况下如何作出判断，经常使很多审判人员感到困惑。从国外情况来看，无论大陆法系还是英美法系，关于民事诉讼证明标准，学理和实践在坚持“法律真实”的前提下，均采用“盖然性”证明标准。所谓盖然性即可能性。在证据对某一事实的证明无法达到事实清楚、证据确凿的情况下，对盖然性较高的事实予以确认。

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中，借鉴了其他国家的有益经验，确立了“高度盖然性”的证明标准。该规定第73条规定：“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。因证据的证明力无法判断，导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。”

由于高度盖然性标准发生在双方当事人举证、质证后由法官判断哪一方的证据更有优势，因而高度盖然性证明标准也叫“高度盖然性占优势”标准。高度盖然性标准，是人类长期的社会实践在司法审判上的一种产物。它将人类生活经验及统计上的概率，适用于诉讼中待证事实处于真伪不明的情形。其基本规则是，凡证明待证事实发生的盖然性高的，主张该事实发生的当事人不负举证责任，相对人应就该事实不发生负举证责任。

违反法律和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害，是医疗事故构成的基本特征。从本案情况看，医院为患者殷*明做手术前，未认真追问过往病史，未防止可能发生的情况，违背手术常规，过失比较明显。同时，司法鉴定所鉴定书认定，医院存在明显过错，且死亡与医疗行为有因果关系的“可能性较大”。审理中，保险公司并未提供证据排除医疗事故。综合对比双方当事人举证情况，根据高度盖然性规则，可以认定医疗事故实际发生。

需要说明的是，“高度盖然性”标准，在形式上是主观的，即存在于法官的内心判断上，但在内容上它是最低限度的要求，法官不能以此为借口，放弃对所有证据的认真审查和判断，以达到比较强的内心确信，尽可能使“法律真实”接近客观真实。

【法律链条】《中华人民共和国保险法》

第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十一条投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。

《医疗事故处理条例》

第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。