职业病鉴定申请书,用人单位：___________,联系人：______________,联系电话：____________,劳动者：______________,姓 名：_______________,性别：________________,出生：________________,年月：________________,身 份：______________,证号码：_____________,照片：________________,劳动者：_____________,住址：_______________,电话：_______________,邮编：_______________,用人单位：___________,名称：________________,联系人：_____________,地址：___________________,及经济类型：_____________,电话：___________________,机构：___________________,代码：___________________,邮编：___________________,职业病：___________________,危害因素接触情况：________,职业病：___________________,危害因：___________________,素名称：___________________,接触：___________________,年限：___________________,临床表现和就诊情况：____,申请：___________________,诊断：___________________,职业病：___________________,种类：___________________,□尘肺 □职业性皮肤病,□职业性放射性疾病 □职业性眼病,□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病,□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤,□生物因素所致职业病 □其他职业病,备注,承诺,声明,1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。,2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。,申请人签字(盖章)：,申请日期： 年 月 日,以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。,