诊所错在哪

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　　一审法院：

　　诊所未能将可能存在的病情及后果及时告知患者，耽误其最佳及有效的治疗时间，诊所具有相应的诊疗过错

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　　一审法院：

　　诊所的门诊日志中“建议到上级医院，本人不愿意”为事后补写，因为字体明显小于前面的字体，视为篡改病历的行为

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　　二审法院：

　　门诊日志不属于病历资料的范畴，但诊所未书写病历资料导致无法真实反映诊疗行为的事实客观存在

　　“前臂大面积皮肤破溃，破溃处组织颜色呈紫黑色，可闻及恶臭……”在四川大学华西医院发出《病危通知单》的两天后，赵红梅(化名)右手上臂不得不截肢。赵红梅怎么也没想到，手臂被截肢，和她在家中不慎摔倒，并在中医诊所进行了14天的治疗有关。

　　出院后，赵红梅将中医诊所告上法庭。法院认为，诊所未能将可能存在的病情及后果及时告知患者，耽误其最佳及有效的治疗时间，最终导致右臂截肢，具有相应的诊疗过错。同时，诊所未书写病历资料导致无法真实反映诊疗行为等，最终确定诊所承担70%的赔偿责任。

　　事故

　　家中摔跤不去大医院 中医诊治半月后遭截肢

　　2016年10月18日晚，63岁的赵红梅在家中不慎摔倒，致右手受伤，她立即前往熟人周某所开设的、位于简阳石桥的一家中医诊所治疗。这家诊所的诊疗科目为预防保健、中医科，周某作为经营者取得了四川省医师资格证书，执业的范围为中医科。

　　在诊疗时，周某对赵红梅右手摔伤处进行手法复位，并使用外敷药，同时对其右手臂做了固定。第二天，赵红梅在周某的建议下到其他医院拍片，并将照片交予周某查看。而在随后的14天(10月19日~11月1日)里，赵红梅一直在这家诊所进行治疗。治疗期间，赵红梅的右手臂逐渐出现了红肿、溃烂等症状，据诊所提供的门诊日志记载，赵红梅受伤的地方“皮肤起小米米，发痒、红”“皮下有水液样”。

　　11月1日，因为右手红肿、溃烂等症状愈发严重，赵红梅被送往简阳市人民医院住院治疗，并被诊断为1、2型糖尿病、糖尿病性高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒、右上肢皮肤溃烂、右前臂缺血性肌痉挛，并建议转上级医院治疗。当天，赵红梅被转入四川大学华西医院治疗，令她没料到的是，华西医院经过会诊后向她发出了《病危通知单》。会诊记录显示，赵红梅右上肢“远端肿胀，前臂大面积皮肤破溃，破溃处组织颜色呈紫黑色，可闻及恶臭……尺桡动脉不能扪及……患者右上肢前臂坏死明显”。

　　两天后，赵红梅离开四川大学华西医院，并前往简阳市人民医院，以坏疽性皮炎收入骨科继续住院治疗，入院诊断为：右前臂骨筋膜室综合征后缺血坏死伴感染、右桡骨下端闭合性骨折、糖尿病。赵红梅不得不进行右上臂截肢手术，并住院一个半月。

　　判决

　　截肢与诊所过错有关 法院判诊所承担七成责任

　　出院后，赵红梅将这家中医诊所告上法庭，并索赔医疗费74890.82元。庭审中，周某出示了门诊日志，但由于诊所未能出示病历资料，导致鉴定机构无法进行鉴定。

　　一审法院简阳法院认为，诊所未能将可能存在的病情及后果及时告知赵红梅，耽误赵红梅最佳及有效的治疗时间，最终导致赵红梅右臂截肢，诊所具有相应的诊疗过错，该过错与赵红梅右上臂截肢的后果之间具有法律上的因果关系。同时，一审的判决书指出，具有外伤的严重糖尿病患者如治疗不慎或不及时，易引发组织坏死等并发症，中医诊所仅治疗简单的疾病，基于诊所的医疗条件限制，无法开展复杂疾病的诊疗工作，诊所应建议患者到上级医院治疗。此外，该诊所的门诊日志中“建议到上级医院，本人不愿意”为事后补写，因为字体明显小于前面的字体，视为篡改病历的行为。

　　法院同时认为，赵红梅自身对此亦具有一定的过错，诊所可以相应减轻赔偿责任。

　　一审法院最终确定：诊所承担70%的赔偿责任，赵红梅承担30%的赔偿责任，并据此判决诊所赔偿赵红梅医疗费31944.35元。

　　判决下达后，诊所认为门诊日志并非病历资料的范畴，仅是医生对自己工作的日记性记载，即便是补记也不应视为篡改，于是提起上诉。二审法院认为，门诊日志确实不属于病历资料的范畴，但诊所未书写病历资料导致无法真实反映诊疗行为的事实客观存在，而且根据《病历书写基本规范》的规定，诊所应当书写门诊病历记录，但医生并未书写门诊病历。

　　根据相关司法解释，患者向法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在法院指定期限内提交的，可以推定医疗机构有过错，二审法院因此认定诊所具有过错。2018年3月30日，二审法院驳回上诉，维持原判。

　　律师说法

　　病历上有瑕疵将被推定为存在过错

　　律师指出，医疗行为必须要有客观记载，以便日后发生纠纷时用客观的材料判断主观上有无过错，因此关于病历有非常严格的书写规范。本案里的中医诊所拿不出病历资料，导致无法通过司法鉴定，对诊疗行为是否存在过错，以及医疗过错行为与右上臂截肢这一后果是否存在因果关系进行认定。

　　律师认为，侵权责任法明确规定，医疗机构违反了医疗规范，或者隐匿、涂改、伪造病历的，推定存在过错。“本案关键在于诊所没有证据证明，曾经让患者去大医院接受进一步治疗。没有证据的话，就可以认定其没有尽到告知义务，如果导致病情加重，就要承担法律责任。”

　　赵因曾开过诊所，她表示，对开放性伤口的处理需要有预防感染的措施，而作为中医不能随便使用抗生素，同时作为诊所治疗条件也会有所限制，在简单处理之后患者应去大医院进一步治疗。赵因还提醒市民，侵权责任法出台以后，医疗事故纠纷举证责任倒置的规则不再适用，回归到“谁主张谁举证”，即现在需要由患者证明医疗机构存在过错，如本案中那样主张诊所没有及时告知要去大医院就诊。

　　医疗损害纠纷需要患者提出医院存在过错，因此原则上已经不再适用举证责任倒置。但他同时指出，侵权责任法第五十八条也规定，违反法律法规中有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，会推定医疗机构有过错，这时需要由医疗机构举证没有这种情形，否则要像本案这样承担不利后果。