7岁女孩患白血病,保险该不该赔大家定……法律顾问
一个7岁女孩得了白血病,她该不该获得保险理赔?3月29日,5000余名“赔审员”在24小时内给出了“不予赔付”的判定结果。
事情还要从头说起。2018年2月8日,信美相互接到报案,一位7岁的被保险人被确诊白血病,家属要求理赔。在收集完理赔资料中,信美相互发现,该患儿在1月22日因身体不适住院后,医生给出的报告单显示血液检查结果异常,其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病。”当日她加入“宝贝守护计划”。
“宝贝守护计划”是信美相互人寿为蚂蚁会员定制的一款专属保障计划,针对0-17岁少儿高发大病提供保险保障。该计划于2017年12月底在支付宝平台推出,目前已有150多万“宝贝”参与其中,累计报案98例,赔付16例,合计赔付金额160万元。
信美相互认为患儿家属未能履行“宝贝守护计划”健康告知所要求的相关内容,初步做出“不予赔付”的结论。但在家属看来,患儿于2月8日才被确诊急性白血病,以此时间为准,不存在带病投保问题,希望由“赔审团”给予判断。
这个“陪审团”是“宝贝守护计划”上线之初设计的一种解决理赔争议的机制,即由参与会员通过测试获得陪审员资格认证,由陪审员报名组成陪审团,投票决定争议事件的理赔。在征集过程中,有12余万名父母参与报名,最终2万多名成功获得陪审员资质认证。
3月29日,5000余名来自各行各业的“陪审员”在阅读了包括病例、血液检查报告、投保说明书之后,24小时内,有76%的赔审员选择了“不予理赔”,主要原因是已知晓病情但仍投保。
我们不能判断“不予赔付”的结果的是非对错,因为参与其中就必须遵守游戏规则。我们也不能断言“陪审团”机制会成为解决“保险理赔难”的魔法棒,因为这背后有着来自条款设计、销售误导、标准不一等多方面的复杂问题,非一日之功可以解决。
但是,这种“人人都是理赔员”的思路却足以成为提升保险消费者的参与感和话语权的有益尝试。如果不是因为“陪审团”的机制,这5000余名来自各行各业的陪审员可能很难有机会直接接触到保险理赔。但是,有了这个机会,公众对保险的理解、判断和参与以一种从未有过的方式展现出来,甚至出乎设计者们最初的预料。
有投反对票的陪审员留言说“考虑了一整天才做的决定。我也有孩子,这种情况我也很同情。在感性的角度,如果家长发起筹款,我一定是会支持捐款。但是站在理性角度,保险有保险的规则,只有遵守才能维持下去。”
有投支持票的陪审员留言说“仔细看了每一个字,告知中的‘不包括肺炎’证明可以投保,因为是诊断为肺炎入得院,保单理应生效;诊断结果不是证明白血病的确诊依据……保险公司应承担此风险,不能认为是带病骗保。”
还有投弃权票的陪审员留言说“父母给孩子投保的时间点过于敏感,既无法撇清带病投保的嫌疑,又无法证明自己事先不知道孩子已经得了白血病。所以,虽然我也很希望孩子能得到理赔款看病,但是却无法支持你。抱歉,我选择弃权。”
正如信美相互和蚂蚁保险双方所言,“陪审团”存在的意义和价值是希望为公众建立起与保险机构更加平等开放、公正透明的沟通机制,让消费者获得更为平等的话语权。
值得高兴的是,在“不予赔付”的结果出现后,考虑到“陪审团”的呼声,信美相互表示,将为当事患儿提供包括北京儿童医院、北大人民医院、上海瑞金医院等国内顶尖医院重疾绿色通道服务。
同时,蚂蚁保险平台和信美相互也联合表示,在确有所需并尊重家长意见的前提下,将与专业公益机构一起,为患儿发起公益捐赠。
一场情与理的考验最终结出了“爱的善果”。
记者 张爽
编辑 房文彬
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